La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé n’envisage pas l’expression « dossier médical ou dossier du patient » elle ne vise que l’ensemble des informations concernant la santé des personnes.
Seul l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique cite expressément la notion de dossier médical en le nommant : « dossier médical du patient hospitalisé ».
Aux termes de cette disposition, un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
« 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison prévue à l’article R. 1112-1-1 ;
b) Les motifs d’hospitalisation ;
c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;
i) Le dossier d’anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) La lettre de liaison remise à la sortie prévue par l’article R. 1112-1-2 ;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière “.
Suite à la loi du 4 mars 2002 (article L-1111-7 du Code de la santé publique), vous avez le droit d’accéder à votre dossier médical, sans passer par votre médecin traitant.
Vous pouvez donc demander à consulter votre dossier sur place ou à ce qu’une copie du dossier vous soit envoyée.
Dans ce cas, les frais de reproduction sont à votre charge mais pris en charge dans le cadre de la procédure d’indemnisation au titre des frais divers.
L’hôpital est tenu de vous répondre sous huit jours pour une hospitalisation récente, mais en pratique c’est rarement le cas.
N’hésitez pas à relancer par courrier et par téléphone si la réponse se fait attendre.
Très souvent, les centres hospitaliers ou cliniques mettent à la disposition des patients des formulaires de demande de dossier médical à télécharger sur leur site internet.